AVIAM SUD - Retour à l'accueil
Associations d'aide aux Victimes d'Accidents Médicaux et à leur famille
  L'AVIAM
SUD
 
  Le décès de
Stéphanie
 
  Léa et son
entourage
 
  Chronologie
des faits de
procédure
 
  Revue
de presse
 
  Vos témoignages  
    Bienvenue sur le site de l'AVIAM SUD, BON A SAVOIR
Aux dernières nouvelles  
  voir le rapport parlementaire sur les infections nosocomiales :


NOUVEAU SUR NOTRE SITE LA RUBRIQUE "BON A SAVOIR"
En cliquant sur le lien à droite sous les onglets, vous accéderez à cette rubrique évolutive qui vous informera sur les comportements et conduites à tenir tant avant, que pendant, ou après une hospitalisation,ou en cas de litiges. Cette rubrique ne répond pas à tout mais donne des indications des questions que les patients se posent le plus souvent.
CONSULTEZ LA DANS TOUS LES CAS

BULLETIN D'ADHESION TELECHARGEABLE
TELECHARGEZ LE BULLETIN D'ADHESION

Journal LE PARISIEN 3 MAI 2007 Décès d'Amélie Birembaux
Le conseil national de l'Ordre en accusation
.


Un chirurgien qui ne suit pas des recommandations médicales édictées en 1996. Qui perfore une grosse artère au cours de l'opération, sans réintervenir après. Un scanner montrant une forte hémorragie interne, qui ne sera lu que trois heures plus tard. Des parents menés en bateau pendant des heures. Une petite fille transférée ailleurs, plutôt que d'être réopérée en urgence. Une vertigineuse chaîne de ratés humains et médicaux. Avec, au bout, la mort d'Amélie Birembaux, 9 ans, victime d'une hémorragie fatale après quinze heures d'agonie, alors qu'elle devait subir une banale ablation de l'appendice. C'était le....(lire la suite dans la rubrique "témoignages"



17/4/2007 : nous recevons ce jour un courrier des Docteurs Xavier et Caroline BIREMBAUX.

Chers tous,


Quelques nouvelles du front de l’Injustice.

Malgré toutes les preuves objectives à l’encontre des Drs Cohen Patrick et Gounelle Jean Pierre concernant le non respect du Code de Déontologie, la Juridiction en Appel du Conseil de l’Ordre de Paris, a décidé d’annuler la sanction de ces 2 médecins.

Incompréhensible quand on sait que cette Juridiction se dit « défendre le droit du Malade ».

Une décision qui a des relents de Stalinisme et que nous allons dénoncer.

Nous sommes soit disant dans un Pays démocratique, dans un Etat de Droit.

J’ai des doutes …

Nous avons donc décidé de déposer deux pourvois en cassation à titre conservatoire devant le Conseil d’Etat à l’encontre des deux décisions rendues le 1 Mars 2007 par le conseil National des Médecins, au profit du Dr Gounelle JP et du Dr Cohen P.

Cependant, un décret de loi de 1948 décide que les plaignants ne sont pas « parties aux décisions du Conseil du Conseil National de l’Ordre des Médecins ».

Voilà une mesure qui va à l’encontre de la constitution des Droits de l’Homme.

Nous sommes le seul pays européens qui refuse au citoyen l’accès à cette juridiction quand il s’agit d’attaquer des Médecins.

Le coupable devient la victime !!

En clair, nos pourvois ont toutes les chances d’être rejetés.

MAIS si c’est le cas, nous irons dénoncer cette aberration devant la Cour Européenne de Justice.

L’occasion est trop belle et nous aurons peut être la chance de changer ces lois injustes qui protégent des incompétents.

Le droit du malade doit progresser dans notre pays.

Puisse notre drame aider à ce que tout cela change.

Merci de votre soutien

Caroline et Xavier Birembaux

AMELIE 29/09/2006
Verdict du Conseil de l’Ordre,.


Le Conseil de l’Ordre a reconnu la responsabilité et les graves fautes de déontologie commises par les 3 médecins qui ont eu en charge notre petite Amélie.

Il a lourdement sanctionné le chirurgien, le Dr Patrick Cohen et l’anesthésiste, le Dr Jean Pierre Gounelle. Les deux ont été condamnés à douze mois d’interdiction d’exercer la médecine dont une partie de la peine avec sursis.

Quant au radiologue, le Dr Bernier Jacques, même si il a été considéré qu’il avait contrevenu aux dispositions du code de déontologie médicale, le Conseil de l’Ordre n’a prononcé qu’un avertissement à son encontre.

Tout ceci ne nous a sûrement pas rendu notre petite Amélie.

Cette démarche n’a jamais été conduite par un sentiment de vengeance mais par la volonté que la vérité soit publiquement reconnue et les responsables jugés et condamnés par leurs pairs. Ainsi leurs fautes ont été clairement signifiées par des personnes aptes à analyser la nature profonde des erreurs commises.

Nous vous remercions pour votre soutien indéfectible à Amélie.

Xavier Birembaux


IMPORTANT : le procès "Amélie Birembaux" (voir plus bas) aura lieu ce mercredi 1er février 2006 à 8h30 au tribunal pénal de Toulouse.
nous reprendrons quelques un des articles de presse à la rubrique "vos témoignages" au fur et à mesure de leur récupération

20/10/2005 : un scandale? : Un appel de Régine ce soir : son mari a 50 ans.., une carrière, une fille de 16ans. Nécessité de transplantation cardiaque pour lui...Non respect du protocole : accident...inévitable de ce fait. Négligence… puis indifférence. Ils sont passé à coté de toutes les valeurs...Demain ils ne négligeront rien de leurs connaissances techniques pour essayer de dissimuler leurs erreurs...l’horreur ce sera pour les autres. Pour TOUS les autres
Un dossier long et difficile...un cheminement à l’identique qui s’annonce pour la famille. Trois vies brisées... Un cœur gâché...un don d’organe inutile.

et pourtant.....:
voir cet article sur les greffes du coeur : repris sur le site transplantation.net

Un courrier à la date du 12 octobre 2005 ( rubrique témoignage) vous indiquera que les victimes sont aussi parfois obligées de se battre contre les avocats.

Nous avons reçu le 5/10/2005 l’appel d’une victime, pour laquelle la CRCI avait défini la faute du médecin et condamné celui-ci, donc son assureur, à indemnisation.

La loi prévoit que l’assureur doit régler le préjudice dans les quatre mois.

A défaut d’avoir une quelconque information de la part de l’assureur, et le délai étant à échéance, la victime l’a appelé. Réponse de l’assureur « nous ne sommes pas d’accord, nous ne paieront pas, débrouillez vous avec l’ONIAM »
Voilà comment on fabrique une société de voyous : la loi doit être respectée par tous, mais pas par les « détenants ».
Les exemples d’injustices sont montrés par en haut. Si nous acceptons, parce que désabusés et laxistes, cet état de fait, ne nous étonnons pas que la base s’y installe ou sombre dans la délinquance.

Bien sur, l’assureur sera contraint de payer, mais il fait ce qu’il faut pour gagner du temps : l’argent sera placé et rapportera. Pendant ce temps, la victime, handicapée et qui a du faire des frais et avances de trésorerie pour adapter son cadre de vie à son handicap, paiera les agios bancaires. Les « détenants» restent gagnants des deux cotés.

C’est un comportement de pirate……….bien plus grave que la « désobéissance civique » qu’on utilise pour condamner certains contestataires.

Mais dans cette page d'accueil, il est une actualité poignante que vous trouverez sur un un site que nous ne pouvons que vous inciter à visiter
www.amelieb.com
ce témoignage doit d'autant plus nous convaincre de la nécessité d'agir que c'est celui d'un médecin qui se trouve confronté aux mêmes difficultés quee n'importe quel patient.
 
       
   
   

Fédération des
AVIAM de France
Retour à la liste des articles

Dossier Bulletin de l'Ordre des Médecins - 01/07/2005
Cliquez pour agrandir la photo
Détail de l'article :
Sécurité du patient
La " révolution culturelle " à venir


La sécurité du patient vise à réduire le nombre d'" événements indésirables évitables " dans le domaine des soins
Elle implique une culture du signalement peu usitée en France
Des pratiques nouvelles se mettent en place - Mais des freins demeurent chez les professionnels.

Interrogez l'un de vos confrères : demandez-lui s'il a le souci de la sécurité de son patient. Il s'étonnera presque de votre question et vous répondra que c'est l'évidence, que toutes ses études, sa pratique, sa formation continue n'ont pour but que cela : la sécurité du patient ! Pourtant, si, grâce aux progrès constants de la sécurité aérienne, il devient de moins en moins dangereux d'être passager dans un avion, on ne peut en dire autant du risque encouru par un patient dans un bloc opératoire : le pourcentage d'incidents ou d'accidents liés aux soins n'a pas notablement diminué au cours de ces dernières années.
Ces événements, que la technicité et les difficultés de l'acte médical ne peuvent pas toujours expliquer, sont en fait dus aux négligences humaines, aux dysfonctionnements de service, à une mauvaise transmission de l'information ou encore à une absence de protocoles. Ce que confirme le Dr Charles Bruneau, de la Haute Autorité de Santé : " Des études concordantes ont été menées en France et à l'étranger. On sait que dans la grande majorité des cas, il s'agit de dysfonctionnements liés à des défauts de système et d'organisation plutôt qu'à des déficiences individuelles. " Dans bon nombre de cas, ils seraient donc évitables.

Entre 10 000 et 25 000 morts par an
Quelle est l'ampleur du phénomène ? Difficile à dire, car ces " événements indésirables " (selon la formule aujourd'hui admise par l'OMS et autres instances internationales) ne sont pas comptabilisés systématiquement. On peut toutefois avancer des chiffres, comme le fait le Dr Christian Sicot, secrétaire général du Sou Médical, groupe MACSF, très impliqué sur ce dossier : " Aux États-Unis, explique-t-il, on a estimé qu'il y avait chaque année entre 48 000 et 100 000 morts, victimes d'accidents médicaux. Ces chiffres, rapportés à la population française, mettent le nombre de décès dans l'Hexagone, victimes d'accidents médicaux, entre 10 000 et 25 000. C'est une évaluation d'autant plus vraisemblable que l'on compte déjà plus de 4 000 victimes pour les seules infections nosocomiales ! " Depuis une douzaine d'années, le Dr Christian Sicot présente dans le rapport annuel du Sou Médical un bilan des accidents médicaux. Il a ainsi relevé de 1993 à 2002, dans la seule catégorie des accidents survenus au bloc opératoire (et déclarés), 158 oublis de corps étrangers, 119 accidents positionnels, 105 brûlures (essentiellement par bistouri électrique), 49 erreurs (de personne, d'intervention, de site ou… de côté1 !), 40 chutes de la table d'intervention ou du brancard, 10 incompatibilités transfusionnelles, 6 erreurs d'administration de médicaments. Et il confirme qu'aucune diminution significative de ces accidents n'a été enregistrée, à l'exclusion des incompatibilités transfusionnelles… diminution sans doute due à la baisse drastique des indications de la transfusion sanguine per-opératoire.
Cette information a clairement pour objectif d'alerter les médecins sur les accidents évitables. Mais la MACSF et le Sou Médical ont décidé récemment de passer à une phase plus dynamique en créant, en partenariat avec la CSMF2 et la CNSD3, La Prévention médicale. Cette association s'est fixé pour objectif de sensibiliser les médecins au risque médical, de les informer sur les démarches préventives, de mettre en place une plate-forme d'assistance pour ses adhérents et de promouvoir les actions de formation à la gestion du risque médical.

Rechercher des solutions
" Il faut bien avouer que ce discours a du mal à passer, reconnaît Christian Sicot, président de l'association. Ce n'est pas dans la culture actuelle des médecins. Notre objectif n'est pas de désigner des coupables. C'est de rechercher des solutions. Car l'erreur, inhérente à toute activité humaine, peut être un trésor… à condition qu'on en discute, qu'on sache pourquoi elle s'est produite et qu'on évite ainsi sa reproduction. Et cela est vrai dans le domaine médical comme ailleurs. Nous voulons donc inciter les professionnels de santé à ne plus taire leurs erreurs pour mieux s'armer contre elles, pour concevoir et mettre en place les systèmes qui feront barrière à ces erreurs, sources potentielles d'accidents. "
À titre d'exemple, Christian Sicot cite ces " classiques " accidents d'anesthésie causés par des interversions entre les tuyaux de gaz anesthésiant et d'oxygène. Depuis que les deux circuits fonctionnent avec des systèmes différents et incompatibles, ils ont disparu. Autre cas : il arrive encore trop souvent que, dans des circonstances exceptionnelles (urgence notamment), deux produits très proches - mais avec des concentrations différentes, par exemple - et rangés dans le même tiroir soient confondus, entraînant un accident grave. Pour éviter ce genre de confusions, il suffit parfois d'entreposer les produits dans des endroits ou dans des contenants bien distincts.

" Une culture du signalement "
La sécurité du patient est une notion d'autant plus complexe à appréhender qu'elle recouvre une multitude de champs. Elle concerne les actes chirurgicaux et les soins courants, les actes diagnostiques et les actes thérapeutiques, le fonctionnement des équipes hospitalières et la conception des matériels, la formation des médecins (et des paramédicaux) et l'élaboration des procédures dans les circuits médicaux… Elle peut, de ce fait, impliquer la mise en œuvre de mesures très sophistiquées ou au contraire de précautions simples mais systématiques : se laver les mains en passant du lit d'un malade à un autre, utiliser des matériels jetables pour éviter les contaminations, s'assurer de la bonne transmission d'une information d'une équipe à l'autre, marquer sur la peau l'organe à opérer avant que le patient soit endormi, concevoir des étiquettes non ambiguës sur des flacons ou des boîtes de médicaments, etc. Des mesures simples qui découlent souvent des incidents ou accidents passés.

Une préoccupation officielle
Les autorités de santé, de leur côté, ont, depuis quelques années, mis en place de nombreux systèmes de vigilance (pharmacovigilance, matériovigilance, hémovigilance, etc.). La création du programme d'accréditation pour tous les établissements de santé (1996) ou encore celle de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (1998) relèvent de cette volonté d'améliorer la qualité des soins et de renforcer les normes de sécurité. La loi de mars 2002 a fait de l'information du patient une obligation, notamment en cas de survenue d'un événement indésirable. Mais c'est surtout la loi de réforme de l'Assurance maladie du 13 août 2004 qui a renforcé cette démarche, avec la création de la Haute Autorité de Santé (HAS), la création d'un observatoire national des risques médicaux, l'évaluation individuelle de chaque médecin, un programme d'accréditation volontaire des médecins et/ou équipes médicales exerçant des activités à risque élevé… et l'instauration du dossier médical personnalisé pour 2007.
Cela sera-t-il suffisant à engager les professionnels de santé dans la voie de pratiques visant au " zéro défaut " ? Pour l'heure, en tout cas, " l'ensemble des professionnels n'est toujours pas activement engagé dans ces efforts de promotion de la sécurité du patient ", constate le Dr Charles Bruneau, de la HAS.
Un avis que partagent les Drs Francis Montané et Philippe Biclet, conseillers nationaux, en charge de ce dossier au sein du Conseil national de l'Ordre des médecins. " Nous ne manquons pas de textes prévoyant le recueil des incidents et accidents liés aux soins, expliquent-ils, mais les médecins n'ont pas encore le réflexe de signaler les événements indésirables… " Bref, le signalement ne fait pas encore partie de la culture médicale.

Des procédures lourdes ?
L'amélioration de la sécurité passe cependant par là : chaque incident ou accident doit faire l'objet d'un rapport transmis à un groupe d'experts qui l'étudie dans le détail, analyse ses circonstances et, à partir de cette analyse, recherche toutes les solutions pour éviter sa récidive. " Mais actuellement, en France, on en est encore à stigmatiser le témoin ou le responsable d'un événement indésirable plutôt qu'à rechercher avec lui les causes pour les corriger, " note le Dr Montané.
Seuls quelques pays ont déjà mis en place une vraie démarche " sécurité du patient ". Les États-Unis, l'Australie, le Royaume-Uni, le Canada et le Danemark sont les pionniers. Plus récemment, l'Union européenne s'est elle aussi saisie du dossier (voir rubrique " Europe ", page 6). L'OMS avait, en mai 2002, évoqué la nécessité de promouvoir la sécurité des patients en tant que principe fondamental et fixé un programme d'étude afin de " définir, mesurer et notifier les événements indésirables effectifs ou évités de justesse " et de " mettre en œuvre des mesures visant à réduire les risques ".
Le risque ne sera-t-il pas, alors, de voir un déferlement de textes réglementaires ou de procédures lourdes ? Bien des médecins ont fait l'expérience pénible de devoir remplir des dossiers interminables après avoir signalé l'effet indésirable d'un médicament sur un de leurs patients : une expérience tellement chronophage qu'ils hésitent à deux fois avant de recommencer… " Sans doute faudrait-il alléger les procédures pour mieux banaliser les signalements ", avoue le Dr Biclet.


Un réflexe naturel
Et cela serait d'autant plus utile que la culture de la sécurité des patients ne doit pas seulement s'appliquer sur des actes exceptionnels, renchérit Francis Montané. " Elle doit devenir un réflexe pour tous les actes, y compris les plus courants, et concerner tous les praticiens, y compris les plus expérimentés. Cela nécessite de la rigueur, de l'humilité. Plus l'acte est routinier, plus il est important d'être attentif. C'est un état d'esprit à acquérir… "
Sait-on, par exemple, que dresser une check-list avant d'accomplir certains actes complexes et la vérifier avant de passer à l'action est une mesure simple et efficace : on a calculé que le risque d'erreur tombe alors de 1/100 à 1/1000 !

Plus généralement, la gestion du risque et la recherche d'objectifs de qualité impliquent le développement d'outils, de process, par exemple la mise en place d'indicateurs de qualité reproductibles permettant de faire des comparaisons entre les professionnels ou entre les établissements de santé, des tableaux de bord pour les infections nosocomiales.
La sécurité du patient concerne donc l'ensemble des acteurs d'une chaîne de soins dans la recherche des dysfonctionnements et dans la proposition de solutions d'amélioration. " Elle ne peut se concevoir sans une information individuelle des patients ou des familles, sans une réelle transparence en cas d'incident ou d'accident médical ", ajoute Philippe Biclet. " Si les médecins ne se décident pas à prendre en main la prévention des accidents évitables, je crains que nous nous retrouvions un jour ou l'autre avec un scandale pire que celui du sang contaminé ", prévient le Dr Christian Sicot.

Dossier : Arlette Chabrol

1. Par exemple, un œil pour un autre, le rein droit pour le rein gauche, etc.
2. Confédération des syndicats de médecins français.
3. Confédération nationale des syndicats dentaires.

Le rôle clé de l'accréditation
La Haute Autorité de Santé (HAS) contribue, via les procédures d'accréditation, à améliorer la qualité des soins et à mieux gérer les risques. " Le programme d'accréditation des établissements de santé donne une forte priorité à la gestion des risques, avec un accent sur le rôle du management, explique le Dr Charles Bruneau, membre de la Direction de l'accréditation et de l'évaluation des pratiques professionnelles au sein de la HAS. Les références d'accréditation permettent d'analyser les actions de l'établissement sur des activités à risque, comme le circuit du médicament ou les secteurs interventionnels, et sur l'évaluation des pratiques professionnelles. L'une des références demande l'identification, l'analyse et la hiérarchisation des événements indésirables. On demande également que le patient soit informé d'un événement indésirable survenant lors de sa prise en charge. " Les établissements s'engagent à réaliser des actions d'évaluation de pratiques professionnelles cliniques par type d'activité exercée. Quant à l'accréditation des médecins et des équipes médicales, elle s'inscrit dans le contexte de la crise de la responsabilité civile professionnelle qui touche les spécialités à risque comme l'obstétrique, la chirurgie ou l'anesthésie. " Les médecins et les équipes médicales accrédités s'engagent à transmettre à la HAS les informations nécessaires à l'analyse des événements médicaux indésirables et à réaliser des actions pour réduire les risques : engagement sur leur pratique, prise en compte de recommandations, réunion d'échanges sur les pratiques. Précisons que les médecins accrédités ou engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation peuvent bénéficier d'une aide à la souscription de leur assurance responsabilité civile professionnelle, ce qui constitue un facteur incitatif fort au développement de la gestion des risques. "

Lexique

Événement indésirable

Dans la terminologie médicale, un " événement indésirable " est une blessure ou une complication non intentionnelle, non pas attribuable à l'état sous-jacent du patient, mais conséquente à des soins de santé qui lui ont été dispensés. Il peut provoquer une hospitalisation prolongée du patient, une incapacité, voire son décès.

Des coûts très lourds pour la collectivité
En 2004, la Drees(1), en collaboration avec le CCECQA(2), a lancé une enquête nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins dans les établissements de santé. Les premiers résultats, présentés le 10 mai dernier, ont montré que sur 8 754 patients observés, représentant 35 234 journées d'hospitalisation, 450 événements indésirables graves avaient été observés et près de 45 % d'entre eux jugés évitables.
En fait, selon la méthode de détection employée, le nombre des événements indésirables (graves ou légers) varie entre 10 et 15 % des patients hospitalisés, un peu moins de la moitié étant évitables. La prévalence des infections nosocomiales se situerait autour de 6,9 % (selon l'étude RAISIN de 2001), 20 à 30 % d'entre elles étant évitables, selon les experts. Quant aux effets indésirables liés aux médicaments, ils sont estimés à 10,3 %, un quart d'entre eux étant évitables.
Selon un rapport de l'Anaes publié en juillet 2004 (réalisé avec le CCECQA), les " accidents " médicamenteux évitables coûteraient chaque année entre 0,4 et 2,3 milliards d'euros par an à la collectivité et les infections nosocomiales évitables dans les seuls services de réanimation, entre 23 à 200 millions d'euros !

1. Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques.
2. Comité de coordination d'évaluation clinique de la qualité en Aquitaine.


Le point de vue de l'Ordre
Dr Philippe Biclet, conseiller national de l'Ordre


" Un changement d'état d'esprit est nécessaire "

Le Conseil de l'Ordre souhaite accompagner la diffusion dans le corps médical de la culture de " sécurité du patient ". Elle correspond à un regard neuf porté sur des obligations déontologiques présentes dans notre code : " Le médecin doit (... à son patient) une information loyale, claire et appropriée... " (art. 35). Il doit s'interdire " de faire courir au patient un risque injustifié ", " ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées " (art. 40). Il " doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise " (art. 71). Cependant, pour permettre cette évolution, un changement de comportement et d'état d'esprit est nécessaire. Les médecins doivent notamment accepter, lors d'incidents, de sortir du silence et de reconsidérer leurs réflexes acquis, de renoncer à des attitudes individualistes inadaptées. L'État, par son activité législative et réglementaire, a mis en place des obligations de signalement. Les médecins doivent les respecter.
Le repérage d'un incident sentinelle, sa mise au grand jour, l'identification de ses causes et de ses acteurs ne doivent pas être perçus comme un processus de dénonciation, de culpabilisation ou de sanction, mais bien comme une démarche positive. Une démarche de prévention semblable à celle des pilotes de l'aviation civile ou militaire qui, rentrant de mission, procèdent systématiquement à un " debriefing " . Cette attitude ne peut être que le résultat à la fois d'une forte responsabilisation personnelle et d'une acceptation du travail en équipe. La confraternité y trouve d'ailleurs son sens le plus profond, en l'occurrence la qualité de relations médicales qui visent à assurer le maximum de sécurité au patient.
Autre élément essentiel de cette démarche : en cas d'accident médical, l'information du patient doit être faite dans la transparence, indispensable au maintien d'une relation de confiance. Bref, ni prouesse, ni routine, l'acte médical doit viser par la rigueur et la reproductibilité à la meilleure qualité possible.

Le point de vue extérieur
Dr Georges Welterlin, chef du bureau chargé de l'analyse des données de sécurité à la Direction générale de l'aviation civile.

" Culture du signalement " : l'exemple de l'aviation civile

Dans tous les colloques médicaux sur la sécurité du patient, la démarche de l'aviation civile est citée en exemple. Explications...

Pourquoi l'aviation civile constitue-t-elle un modèle de rigueur dans le domaine de la sécurité ?
Même si la culture de la sécurité est fort ancienne dans notre secteur d'activité, ce n'est en fait qu'à partir des années 1990 que ce que nous appelons le retour d'expérience a réellement démarré. Nous sommes alors passés d'une ère où les incidents étaient plus ou moins tabous et traités de manière plutôt confidentielle à une gestion ouverte de ceux-ci. Une gestion où la connaissance des incidents, leur analyse systématique, la mise en place de mesures correctives et une large diffusion de ces informations doivent permettre d'éviter leur renouvellement. Cette transition a d'ailleurs provoqué de vifs débats entre les partisans de la prévention à tout prix et ceux qui craignaient, en jouant ainsi la transparence, de s'attirer les foudres médiatiques ou judiciaires.

La judiciarisation a donc constitué un frein à l'évolution des mentalités...
Bien sûr. On craignait notamment qu'en cas d'accident grave, cette transparence permette à la justice d'avoir accès aux incidents précurseurs et d'en tirer des conclusions sur une éventuelle insuffisance des mesures préventives adoptées… Mais une directive européenne de 1996, retranscrite dans le droit français en mars 1999, a changé la donne. Elle affirme l'obligation de signaler et d'analyser les incidents graves et garantit une certaine protection à la personne qui signale l'incident. En 2003, une nouvelle directive, en cours de transposition dans la loi française, élargit ces obligations à tous les incidents.
Comment cette masse d'informations sur les incidents se traduit-elle au plan de la sécurité ?
Prenons l'exemple d'un commandant de bord dans une compagnie aérienne. Après chaque vol, le pilote doit signer un compte rendu, le cas échéant avec une mention de type " rien à signaler ". Comme il sait qu'un compte rendu ne va pas entraîner pour lui une montagne de paperasses, il ne s'en prive pas en général. Tous ces incidents, ainsi d'ailleurs que ceux révélés par des outils de détection automatique, font alors l'objet d'analyses détaillées ou de statistiques par des entités spécialisées dans les compagnies aériennes. La Direction générale de l'aviation civile a connaissance de ces incidents, de leur traitement, des mesures correctives prises et y porte une attention toute particulière pour surveiller les opérateurs aériens.
Cette culture du signalement est-elle partagée ?
Comme l'expérience a confirmé que l'exploitation des incidents n'a jamais visé à blâmer les erreurs des uns ou des autres, mais à mettre en place des protections supplémentaires pour améliorer la sécurité, vous aurez du mal à trouver aujourd'hui des personnes réticentes dans notre milieu... Toutefois, signaler un incident reste parfois un acte difficile : c'est le cas lorsque l'auteur estime qu'il a commis une erreur grossière ou lorsque l'incident met en cause une autre personne,
les concepts d'action préventive et de délation pouvant alors s'affronter. L'expérience montre que le taux de retour n'est pas encore de 100 %. C'est pourquoi ce thème est largement abordé dans la formation continue et fait l'objet de nombreux articles dans les documents et les revues spécialisées.

http://bulletin.conseil-national.medecin.fr

Source : Bulletin de l'ordre des Medecins - N°6 Juin-Juillet 2005 www.conseil-national.medecin.fr






AVIAM SUD - 235, avenue du Maréchal De Lattre de Tassigny 34170 Castelnau-le-Lez -Tél : 04 67 02 85 39 Téléchargez le buletin d'adhésion
contact@aviam-sud.org
Enregistrement Cnil : 1136563 - Crédit : drouart.net & grm.ath.cx